Veselīgs dzīvesveids
Profilakse
Uzturs
Pašsajūta
Ķermeņa kopšana
Seksuālā veselība
Fiziskā aktivitāte
Kaitīgie ieradumi
Vide un ekoloģija
Jaunumi medicīnā
Tehnoloģijas
Medikamenti
Aktualitātes
Dzīvesstāsti
Aptiekas
Iestādes
Personības
Apdrošināšana
Lasīt rakstus
Pirmā palīdzība
Lasīt rakstus
Pacientu tiesības
Lasīt rakstus
Pasākumi
Lasīt rakstus
Slimības un stāvokļi
Mutes dobums
Āda
Kauli un locītavas
Muskuļi
Nervu sistēma (un smadzenes)
Maņu orgāni
Endokrīnā sistēma
Sirds-asinsvadu sistēma
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas sistēma
Urīnorgānu sistēma
Dzimumorgānu sistēma
Infekcijas slimības
Iedzimtība
Imunitāte
Dzīves gājums
Diabēta pacienta rokasgrāmata
Kas ir cukura diabēts?
Cukura diabēta ārstēšana
Hipoglikēmija. Smaga cukura diabēta dekompensācija
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Akūtas infekciju slimības un citas slimības diabēta pacientiem
Psiholoģiskās problēmas diabēta pacientiem
Diabēta pacients ģimenē un sabiedrībā
Vitamīnu dārzs
Multivitamīni un minerālvielas
Acīm
Cilvēkiem ar diabētu
Matiem, nagiem, ādai
Imunitātei
Sirds un asinsvadu sistēmai
Locītavām un kauliem
Kauliem un zobiem
Nervu sistēmai
Antioksidanti
Grūtniecēm
Bērniem
Doctus diskusijas
   
Ieiet sistēmā
         
Sākums Raksti Medicīnas speciālistiem Kalendāri Medicīnas katalogi Jautājums aptiekāram Doctus Forums Kontakti
 
Doctus
Jūnijs, 2005
Kā diagnosticēt un ārstēt diabētisko neiropātiju?
Diabētiskās neiropātijas terminu izmanto, lai aprakstītu cukura diabēta izraisītu klīniski vai subklīniski noritošu neiropātiju, izslēdzot citus perifēras neiropātijas iemeslus. Neiroloģisku izpausmju pamatā ir perifērās nervu sistēmas somatiskās un/vai autonomās daļas bojājums. [1] Diabētiskā neiropātija ir bieži sastopama cukura diabēta komplikācija un nereti netiek optimāli ārstēta; daudziem pacientiem tā norit asimptomātiski un tādēļ bieži kļūst par nepamanītu riska faktoru cukura diabēta komplikācijām, piemērām, kāju ēūlām, gangrēnai, amputācijai, seksuālai disfunkcijai un pat pēkšņai nāvei. No visām vēlīnām cukura diabēta mikrovaskulārām komplikācijām diabētiskā neiropātija ir visgrūtāk diagnosticējamā, kontrolējamā un ārstējamā komplikācija.
Diabētiskās neiropātijas
epidemioloģija un riska faktori
Vairāki pētījumi apstiprināja, ka simptomātiska diabētiskā neiropātija (DN) ir apmēram 50% cukura diabēta (CD) pacientu (Thomas P.K., 1999). DN incidence ir apmēram 2% gadā [2]. Uz populāciju balstītajā pētījumā no 821 pacienta 33,5% pacientu ar 2.tipa CD konstatēja perifēro DN. [3]. 1. un 2.tipa CD pacientiem DN prevalence ir līdzīga, kaut gan daži pētījumi pierādīja augstāku saslimstību 2.tipa CD pacientiem (Said G. et al., 1996). Diabētiskās autonomās neiropātijas prevalence ir 1,6-90% CD pacientu atkarībā no pielietotajiem diagnostiskajiem testiem, no slimības tipa un stadijas. [4] Simptomātisko autonomo neiropātiju konstatēja 5,5% CD pacientu uz populāciju balstītajā Roēesteras Diabētiskās neiropātijas pētījumā (1999). Multicentriskā pētījumā no 1 171 CD pacienta 25,3% ar 1.tipa CD un 34,3% ar 2.tipa CD pacientu, veicot autonomās funkcijas novērtēšanas testus, konstatēja diabētisko kardiopātiju autonomās diabētiskās neiropātijas ietvaros (Ziegler D. et al., 1992).
Epidemioloģiskie pētījumi pierāda, ka pacientiem ar slikti kompensētu CD ir lielāks DN attīstības risks. Ēetru gadu laikā HbA1c paaugstināšanās par 2% paaugstina neiropātijas attīstības risku 1,6 reizes (Moss S.E. et al., 1992). DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial, 1993) salīdzināja konvencionālās insulīna terapijas un intensificētās insulīna terapijas ietekmi uz DN attīstību un progresēšanu 1.tipa CD pacientiem. Pacientiem ar intensificēto insulīna terapiju HbA1c samazinājās no 9% līdz 7%, kā rezultātā DN attīstības risks piecu gadu laikā samazinājās par 60%. Pacientiem ar 2.tipa CD, pielietojot intensificēto insulīna terapiju, Kumamoto pētījumā novēroja izteiktu pozitīvu dinamiku neirogrāfijā un vibrācijas sajūtas pārbaudē.
2001.gadā 1.tipa CD pacientiem (n=1172, EURODIAB pētījums) vidēji 7,3 gadu laikā pierādīja sekojošus DN riska faktorus:
• cukura diabēta ilgums;
• slikta diabēta metabolā kompensācija;
• hipertrigliceridēmija;
• paaugstināts ķermeņa masas indekss;
• arteriālā hipertensija;
• smēķēšana.
Citos pētījumos atzīmēta arī ģenētisko un autoimūno faktoru nozīme. Skatīt arī 1.tabulu, 1.attēlu. Jāatceras, ka optimālas CD kompensācijas sasniegšana reducē DN par 30-40%, pārējie 70-60% nav tieši saistīti tikai ar hiperglikēmiju.
DN ir saistība arī ar kardiovaskulārām slimībām un mirstību no tām. Deviņus gadus ilgā pētījumā (n=132) par 2.tipa CD pacientiem ar DN (Forsblom C.M. et al., 1998) 38 pacientiem konstatēja nāvi no kardiovaskulārām slimībām. Kā neatkarīgos riska faktorus mirstībai no kardiovaskulārām slimībām konstatēja:
• diabētisko mikroangiopātiju;
• diabētisko neiropātiju;
• HbA1c paaugstināšanos;
• mikroalbuminūriju.

Diabētiskās neiropātijas patoģenēze
DN (2.attēls 26.lpp.) patoģenēze vēl nav pilnīgi skaidra. Nozīme ir vairākiem mehānismiem – galvenokārt vaskulāriem un metaboliem, kā arī neirotrofiskiem un imunoloģiskiem. Patoģenēzes pamatā ir divas galvenās teorijas:
• hroniskas hiperglikēmijas ietekme,
• išēmijas ietekme uz perifēriem nerviem.
Galvenie diabētiskās neiropātijas patoģenēzes mehānismi apkopoti 3.attēlā (26.lpp.).
• Hiperglikēmija izraisa neirotoksīnu veidošanos (skābekļa oksīdu un sorbitolu) un izmaina enzīmu aktivitāti, piemēram, Na+/K+ adenozīntrifosfatāzi, proteinkināzes C, mitozi aktivējošās proteīnkināzes aktivitāti.
Normoglikēmijas stāvoklī lielākais intracelulārās glikozes daudzums ir fosforilizēts, un tikai neliela daļa iesaistās poliola vielmaiņas ceļā. Hiperglikēmijas gadījumā glikozes pārpalikums iesaistās poliola ceļā, kur aldozes reduktāzes un sorbitoldehidrogenāzes ietekmē glikoze pārvēršas sorbitolā un fruktozē. Šo produktu pastiprināta uzkrāšanos neironos rada mioinozitola deficītu, samazina membrānu Na+/K+ adenozīntrifosfatāzes aktivitāti, pavājina aksonālu transportu, līdz ar to rodas strukturālas izmaiņas nervos, kā rezultātā samazinās impulsu pārvade.
Hiperglikēmija veicina diacilglicerīna sintēzi, kas aktivizē proteīnkināzi C (PKC). PKC aktivizē arī oksidatīvais stress, glikozēšanās gala produkti. Savukārt PKC aktivācija paaugstina asinsvadu caurlaidību un izraisa vaskulāru un neirālu disfunkciju un deģenerāciju.
• DN patoģenēzē oksidatīvam stresam ir liela nozīme. Brīvie radikāļi, ietekmējot šūnas membrānu, veicina nervu šūnu bojājumu rašanos. Poliadenozīndifosfāt(ADP)-ribozes polimerāzes (PARP) aktivācijai ir starpnieka loma hiperglikēmijas izraisītā bojājumā. Pieaugošam glikozēšanās beigu produktu daudzumam, augšanas faktoru nepietiekamībai un arī imunoloģiskiem mehānismiem ir nozīme DN patoģenēzē.
• Metabolie faktori, glikozēšanās beigu produkti izraisa vaskulāru bojājumu – endotēlija disfunkciju un hiperplāziju, endotelīna un endoteliālo augšanas faktoru daudzuma palielināšanos asinsvados, kā rezultātā attīstās mikrocirkulācijas traucējumi, endoneirāla hipoksija un aksona atrofija.
• DN attīstībā ir arī svarīga nozīme autoimūniem mehānismiem, ģenētiskiem faktoriem un mehāniskam nervu šķiedru bojājumam.
Biežāk izmantotās diabētiskās neiropātijas klasifikācijas
Subklīniskās diabētiskās neiropātijas klasifikācija [1]
• (A) Konstatē izmaiņas elektrodiagnostiskos testos: samazināts nerva impulsa vadīšanas ātrums; samazināta nervu un muskuļu darbības potenciāla amplitūda.
• (B) Konstatē izmaiņas neiroloģiskajā stāvoklī.
• (C) Konstatē izmaiņas autonomās nervu sistēmas testos.

Diabētiskās neiropātijas
klīniskā klasifikācija
(Boulton A.J.M., Ward J.D.,1986; Boulton A.J.M., Malik R.A., 1998)
• Diabētiskā polineiropātija: sensorā (akūta sensorā; hroniskā sensori motorā), autonomā (kardiovaskulārā; gastrointestinālā; urogenitālā; citas), proksimālā motorā (amiotrofija), trunkālā.
• Diabētiskā mononeiropātija: izolētā kraniālā, multiplā, izolētā perifērā, trunkālā.

Neiropātijas formas cukura diabēta gadījumā (Said G., 2001)
• Diabētiskā polineiropātija atkarībā no CD ilguma: distālā simetriskā sensorā polineiropātija, rupjo šķiedru neiropātija, dolorozā simetriskā polineiropātija, autonomā neiropātija.
• Fokālā un multifokālā diabētiskā neiropātija: kraniālā neiropātija, ekstremitāšu neiropātija, apakšējo ekstremitāšu proksimālā DN, trunkālā neiropātija.

Diabētiskās neiropātijas klasifikācija
(Thomas P.K.,1997, 2003)
• Ātri atgriezeniskā – neiropātija, saistīta ar akūtu hiperglikēmiju.
• Ģeneralizētā simetriskā polineiropātija: hroniskā sensori motorā, akūtā sensorā, autonomā.
• Fokālā un multifokālā neiropātija: kraniālā, torakāli lumbālā radikuloneiropātija, fokālā ekstremitāšu, proksimālā motorā (amiotrofija).
• Hroniskā iekaisīga demielinizējošā polineiropātija.

Diabētiskās neiropātijas
klīniskā aina
Distālā simetriskā polineiropātija
Parasti izpaužas ar jušanas traucējumiem, vieglu distālās muskulatūras nespēku un veģetatīvās disfunkcijas pazīmēm. Morfoloģiski diabētisko distālo simetrisko polineiropātiju iedala sekojoši.
• Rupjo šķiedru neiropātija. Klīniski izpaužas kā līdzsvara traucējumi, izmainīta vibrācijas un kustību stāvokļa sajūta, Ahilleja cīpslu refleksa zudums.
• Smalko šķiedru neiropātija. Klīniski izpaužas kā izteiktas, dedzinošas spontānas sāpes, hiperalgēzija, parestēzijas, sāpju un temperatūras sajūtas traucējumi.
• Rupjo un smalko šķiedru neiropātija. Klīniskā ainā konstatē abu veidu neiropātiju simptomātiku.

Hroniskā sensori motorā diabētiskā neiropātija
Parasti sākas pakāpeniski, nepamanāmi, 50% gadījumu var noritēt asimptomātiski (Boulton A.J.M. et al.), un dažreiz tās pirmā izpausme var būt kāju ēūla. 30% diabēta pacientu sūdzas par sāpēm, kurām ir neiropātisks raksturs [5]. Sāpes ir stipri izteiktas, dedzinošas, smeldzošas, tās pastiprinās naktīs, dažreiz pat minimāls pieskāriens ādai izraisa neciešamas sāpes. Sāpes var saglabāties vairākus mēnešus un pat gadus. Neiropātiskās sāpes pavada tirpšanas, kņudēšanas, salšanas un nejutīguma sajūta kāju pirkstos, kas izplatās uz apakšstilbiem un vēlāk parādās arī plaukstās. Neiroloģiskajā stāvoklī konstatē sekojošas izmaiņas.
• Polineirītiska (cimdu-zeķu) tipa jušanas traucējumus (hipalgēzija, hipestēzija, hiperestēzija, dizestēzija, hiperpātija, allodīnija).
• Dziļās jušanas traucējumus distāli: vibrācijas sajūtas traucējumi, kustību stāvokļa sajūtas traucējumi.
• Retāk konstatē sensitīvu ataksiju un gaitas traucējumus.
• Parasti distālās muskulatūras vājums un atrofija nav izteikta.
• Agrīni un arī pat bezsimptomu stadijā pavājinās, pēc tam izzūd Ahilleja refleksi, vēlāk arī cīpslu refleksi ceļa locītavās un rokās.
• Distāli locekļos izpaužas vazomotorie, trofiskie un sekretorie traucējumi.

Akūtā sensorā (dolorozā)
diabētiskā neiropātija
Attīstās pēkšņi, ar stiprām dedzinošām sāpēm ekstremitātēs, kombinējoties ar sāpēm proksimālos muskuļos un izteiktu hipersensitivitāti vai allodīniju; simptomi parasti izzūd 12 mēnešu laikā. Akūtā sensorā neiropātija saistās ar slikti kompensētu CD vai ketoacidozes epizodi un bieži saistās ar pacienta svara samazināšanos un otrādi – tā var attīstīties pēc straujas glikēmijas uzlabošanas.
Ar terminu “neiropātija, saistīta ar akūtu hiperglikēmiju” saprot parestēzijas ekstremitātēs un ķermenī, ko visbiežāk diagnosticē diabēta pacientiem ar nesen diagnosticētu vai slikti kompensētu CD; šī simptomātika izzūd, normalizējoties glikēmijai.

Diabētiskā kraniālā
mononeiropātija
Ar to apzīmē atsevišķa kraniālā nerva bojājumu, kura iemesls ir nerva išēmija vai tā kompresija fizioloģiski šauros kanālos (tuneļa mononeiropātija). No kraniālajām mononeiropātijām visbiežāk konstatē:
• n.oculomotorius (III) neiropātiju (3,3% CD pacientu [6]), kas klīniski izpaužas kā dubultošanās, ptoze, midriāze, diverģējoša šķielēšana, traucētas acs ābola kustības uz augšu, iekšu, leju, akomodācijas un zīlīšu konverģences traucējumi;
• n.abducens (VI) neiropātiju (3,3% CD pacientu, Richards B.J., 1992), kas klīniski izpaužas kā dubultošanās, konverģējoša šķielēšana, ierobežota acs ābola kustība laterāli.
• n.facialis (VII) neiropātiju (6% CD pacientu [7], pēc citu autoru datiem – 48,8% [8]), kas klīniski izpaužas kā perifērā mīmikas muskuļu parēze.

Diabētiskā asimetriskā
proksimālā neiropātija
Diabētiskā asimetriskā proksimālā neiropātija (sinonīmi: diabētiskā amiotrofija, diabētiskā poliradikulopātija, diabētiskā lumbosakrālā pinuma neiropātija) ir viena no retākajām diabētiskās neiropātijas izpausmēm. Pārsvarā gadījumu tā ir motorā un to biežāk diagnosticē 2.tipa CD dekompensācijas gadījumā. Tā raksturojas ar akūtu n.femoralis un lumbosakrālā pinuma neiropātijas klīniku, kas klīniski izpaužas kā sāpes pa augšstilba priekšējo virsmu līdz ceļa locītavai, nespēks m.ileopsoas un m.quadriceps femoris, laterālo cīpslu refleksu samazināšanās vai pat to zudums. Parasti patoloģiskais process ir asimetrisks. Retāk konstatē lēni progresējošu abpusēju kāju proksimālo muskuļu vājumu. Bieži novēro ķermeņa masas samazināšanos, un dažreiz CD pacienti kļūst kahektiski.
Diabētiskā trunkālā neiropātija jeb
diabētiskā radikulopātija
Parasti attīstās vieglas CD norises gadījumā, raksturojas ar asām sāpēm pa saknīšu gaitu. Var būt arī sāpes mugurā, krūšu kurvī, vēderā ar hipestēzijas vai dizestēzijas zonām. Sāpes parasti abpusējas, novēro atbilstošo muskuļu hipotrofiju. Šīs neiropātijas gadījumā konstatē klīniskās ainas disociāciju – dziļa mugurkaulāja palpācija vai aktīvas kustības nepastiprina sāpes, bet viegls pieskāriens ādai rada neciešamas sāpes.

Diabētiskā perifērā mononeiropātija
No perifērajām neiropātijām visbiežāk konstatē:
• karpālā kanāla sindromu, kas klīniski izpaužas kā sāpes un jušanas traucējumi 1.,2.,3. pirksta gala un vidējās falangās un 4. pirksta radiālajā virsmā; n.medianus inervējamo muskuļu nespēks; izteikti veģetatīvi traucējumi plaukstā; karpālā kanāla sindromu elektrofizioloģiski konstatē 20-30% diabēta pacientu un klīniski – apmēram 5,8% [9];
• Gijona kanāla sindromu (konstatē 2,1%, Wilbourn A.J., 1999), kas klīniski izpaužas kā sāpes, jušanas traucējumi rokas 4. pirksta laterālajā pusē un 5. pirkstā; n.ulnaris inervējamo muskuļu nespēks; viegli veģetatīvi traucējumi plaukstā;
• n.peroneus communis neiropātiju, kas klīniski izpaužas kā pēdas ekstensoru vājums, krītošā pēda, jušanas traucējumi pēdas plantārajā virsmā un 1.pirksta dorsālajā virsmā nerva inervācijas zonā; 5-12% pacientu n.peroneus communis neiropātijas iemesls ir diabēts (Garland H. et al., 1952).

Hroniska iekaisīga demielinizējošā polineiropātija (CIDP)
CIDP diferencēšana no diabētiskās polineiropātijas vienmēr ir sarežģīta, tomēr neparasti smagas, progresējošās polineiropātijas gadījumā diabēta pacientiem jādomā par CIDP. Diagnostikā var palīdzēt elektrofizioloģiskās izmaiņas un nerva biopsija.

Diabētiskā autonomā (viscerālā jeb veģetatīvā) neiropātija
To nosaka centrālās un/vai perifērās veģetatīvās nervu sistēmas bojājums. Mehānismi, kas nosaka klīnisko izpausmju (skatīt 2.tabulu 30.lpp.) manifestāciju:
• monotono tahikardiju nosaka parasimpātisko šķiedru neiropātija, kuras bojājuma gadījumā sirdsdarbība nemainās ķermeņa stāvokļa maiņas, fiziskas slodzes un miega ietekmē; ortostātiskā hipotensija izpaužas ar arteriālā asinsspiediena radītāju samazināšanos vairāk par 20-30 mmHg, mainot ķermeņa stāvokli no horizontālā uz vertikālo; sirds denervācija ir iemesls bezsāpju/bezsimptomu miokarda infarktam un pat pēkšņai nāvei;
• diabētiskā gastroparēze izpaužas kā grēmas, anoreksija, slikta dūša, vemšana, gastroezofageāls un/vai duodenogastrāls atvilnis;
• diabētiskā cistopātija raksturojas ar urinēšanas tieksmes samazināšanos, nereti arī ar atlieku urīnu vairāk par 90 ml, samazinātu urīnpūšļa tilpumu.
Diabētiskās autonomas neiropātijas gadījumā novēro ekstremitāšu anhidrozi ar pastiprinātu sviedru izdalīšanos ķermeņa un galvas matainajā daļā, uz sejas un kakla. Gustatorās svīšanas gadījumā pastiprinās sviedru izdalīšanās uz sejas pēc ēšanas. Ar terminu “ar autonomo disfunkciju saistītā hipoglikēmija” saprot hipoglikēmijas simptomu pazemināto jušanu sakarā ar pazemināto autonomās nervu sistēmas aktivāciju pēc hipoglikēmijas epizodes.

Diabētiskās neiropātijas
diagnostika un
diferenciāldiagnoze
GOAL A1c pētījums (Glikēmijas optimizācija ar algoritmiem un laboratoriskiem izmeklējumiem kā galvenais punkts aprūpē, Herman W.H. et al., 2003) parādīja, ka endokrinologi un neirologi diagnosticē vidēji izteiktu DN 60-70% gadījumu. DN diagnostikā svarīgi zināt sekojošo.
• Pacienta slimības anamnēzes datu izvērtējums. Jāņem vērā CD ilgums, radīto komplikāciju smagums, blakus slimības. Jānoskaidro CD slimības sākums un norise, kā arī iespējamie etioloģiskie faktori, kas varētu izraisīt vai ietekmēt neiropātijas attīstību.
• CD pacienta subjektīvo simptomu izvērtējums: sāpes, parestēzijas, muskulatūras spēks, veģetatīvās izpausmes.
• Pacienta klīniskā stāvokļa objektīvais izvērtējums. Jānovērtē ādas stāvoklis, svīšanas izteiktība, perifēro asinsvadu pulsācijas, locītavu stāvoklis, gaitas īpatnības.

Klīniskie diagnostiskie testi
• Jušanas pārbaude ar adatas dūrienu un ar vates piciņu vieglu pieskārienu.
• Spiediena sajūtas pārbaude, izmantojot 10 g Semmes-Weinstein monofilamentu (4.attēls), tā jutīgums ir no 86-100% (Kumar S., 1990). Metode ir ātra, lēta, vienkārša un reproducējama. Izmantojot 10 g monofilamentu, iespējams atklāt ēūlas veidošanās risku.

• Subklīniskās DN un agrīnai DN diagnostikai jāizmanto vibrācijas jušanas sliekšņa noteikšana. Vibrācijas sajūtas pārbaudi veic galvenokārt ar 128 Hz graduēto Rydel-Seiffer kamertoni, kā arī ar bioteziometra, vibrometra, vibratrona, neirotensiometra palīdzību. Ar vibrācijas sajūtas pārbaudi var paredzēt kāju ēūlu rašanos – ja mērījumā ar neirotensiometru iegūst rezultātu >25 V, kāju ēūlas rašanās risks palielinās septiņas reizes (Young M.J. et al. 1994; Abbottetae C.,1998; Coppinietal D.V. et al., 2000).
• Temperatūras izmaiņas diagnostiskie testi; cīpslu refleksu pārbaude; nervu, muskuļu palpācija un perkusija.
• Arteriālā asinsspiediena un sirdsdarbības variabilitātes pārbaude, mainot ķermeņa stāvokli un dziļi elpojot, kā arī Valsalvas mēģinājuma laikā.
• Elektrofizioloģiskā izmeklēšana – galvenā izmeklēšanas metode jebkura veida neiropātijas diagnostikā.

Papildizmeklējumi
Izmanto laboratoriskos izmeklējumus, attēla diagnostiskās metodes (rentgenogrāfiju, ultrasonogrāfiju, datortomogrāfiju, kodolu magnētisko rezonansi), kas ir svarīgas diferenciāldiagnostikā. Nerva biopsiju pielieto reti, galvenokārt zinātniskos un diferenciāldiagnostiskos nolūkos pētījumu laikā.

Citi neiropātijas iemesli
Diagnosticējot DN, cukura diabēta pacientiem ir svarīgi izslēgt citus neiropātijas iemeslus. Roēesteras DN pētījumā (1993) no 102 pacientiem ar 1.tipa CD un 278 pacientiem ar 2.tipa CD ap 10% pacientu neiroloģiskie simptomi nebija saistīti ar CD. Nediabētiskās perifērās neiropātijas iemesli galvenokārt saistīti ar onkoloģisku procesu, saistaudu slimībām, minerālvielu un vitamīnu deficīta stāvokļiem (piemēram, B vitamīnu deficītu), alkoholismu, infekcijas slimību (piemēram, difteriju, hepatītu, AIDS), medikamentu lietošanu (piemēram, citostātisko un litija preparātu), ilgstošu kontaktu ar smagajiem metāliem un ķīmiskām vielām. Visbiežāk somatiskā DN jādiferencē no perifēro asinsvadu slimības, Mortona neiromas, osteoartrīta, ar CD nesaistītas radikulopātijas, Šarko neiroartropātijas, pēdas fascīta, tuneļa sindroma.

Diabētiskās neiropātijas ārstēšana
Vispārēji atzīts, ka intensīvai CD ārstēšanai ar mērķi sasniegt normoglikēmiju jābūt pirmajam solim DN ārstēšanā. Tā ietver arī ēšanas paradumu maiņu, adekvātu fizisko aktivitāti, ķermeņa svara normalizēšanu, smēķēšanas pārtraukšanu un atturēšanos no pārmērīgas alkohola lietošanas. Nepieciešama arī arteriālā asinsspiediena un lipīdu spektra normalizēšana. DN medikamentozā ārstēšana sastāv no patoģenētiskās un simptomātiskās ārstēšanas.

Patoģenētiskā ārstēšana
Plaši ir pētīti patoģenēzi ietekmējošie medikamenti: aldozes reduktāzes inhibitori (ARI), a liponskābe, g linolēnskābe (GLA), PKC inhibitori, neirotrofīni, bet pašlaik vairāki no tiem vēl nav pieejami klīniskai izmantošanai un to pielietošana ir vairāk eksperimentāla.
• ARI samazina glikozes iesaistīšanu poliolu ceļā un sorbitola un fruktozes uzkrāšanos audos. Pierādīta vairāku ARI preparātu, piemēram, fidarestata un epalrestata, pozitīvā ietekme uz nervu šķiedrām DN pacientiem. Nesen pabeigtā 12 nedēļu placebo kontrolētā dubultaklā pētījumā 216 pacientiem, kas saņēma fidarestatu, nozīmīgi uzlabojās vibrācijas sajūta un elektrofizioloģisko testu rezultāti (Arezzo J., 2003). III klīniskās fāzes pētījumi par fidarestatu vēl turpinās, bet epalrestatu uzsākts lietot Japānā (12.Starptautiskais endokrinoloģijas kongress, 2004 [11]).
• PKC beta izoformas inhibēšana šķiet daudzsološa DN progresēšanas aizkavēšanā, piemēram, ar ruboksitaurīna mesilātu [10].
• Pašlaik vienīgais plaši pieejamais preparāts DN patoģenētiskajā ārstēšanā ir a liponskābe (tioktskābe), kuras efektivitāte pierādīta gan somatiskās, gan diabētiskās autonomās neiropātijas ārstēšanā (ALADIN, ALADIN II, ALADIN III, DEKAN, ORPIL pētījumi, Sydney Trial). Alfa liponskābei ir izteikta antioksidatīvā ietekme, tā uzlabo mikrocirkulāciju, veicina glikozes utilizāciju audos, palielina samazināto mioinozitola un glutationa līmeni.
DN ārstēšanā pozitīvu rezultātu dod arī B grupas vitamīnu lietošana. Ārstēšanā pielieto holīnesterāzes inhibitoru neiromidīnu 20 mg divas trīs reizes dienā. Neiromidīns uzlabo impulsa pārvadi neiromuskulārajās sinapsēs, uzlabojot muskulatūras tonusu, samazinot jušanas traucējumus, muskulatūras nespēku, izdilumu; kā arī uzlabo impulsa pārvadi gludajā muskulatūrā, pastiprinot tās kontraktilitāti.

Somatiskās diabētiskās neiropātijas simptomātiskā terapija
Pielieto dažādu grupu medikamentus (3.tabula 32.lpp.). Somatiskās diabētiskās neiropātijas simptomātiskās terapijas algoritms ir šāds: nediabētiskās neiropātijas izslēgšana, CD kompensācija, tricikliskie antidepresanti, antikonvulsanti, opioīdi, izskatīt sāpju klīnisko izpausmi. Jebkurā stadijā ir lietderīga lokāli lietojamo līdzekļu un fizikālās terapijas pielietošana.

Tricikliskie antidepresanti
Vairāki randomizēti klīniskie pētījumi apstiprināja šo medikamentu pozitīvo ietekmi neiropātisko sāpju gadījumā. To darbības mehānisms saistīts ar atpakaļsaistīšanu centrālās descendējošās sāpju kontrolējošās sistēmas norepinefrīna un/vai serotonīna sinapsēs un antagonistisku ietekmi uz N-metil-d-aspartātreceptoriem, kuriem ir saistība ar hiperalgēziju un allodīniju. Tricikliskie antidepresanti ir pirmās rindas izvēles preparāti DN simptomātiskajā terapijā, tomēr to pielietošanu ierobežo medikamenta izraisītie blakusefekti – antiholīnerģiskā ietekme (sausa mute, tahikardija, ortostātiskā hipotensija, glaukomas lēkmes un urīna retence). Minētie blakusefekti īpaši izteikti gados vecākiem CD pacientiem. Smagi izteiktas dolorozās neiropātijas gadījumā triciklisko antidepresantu monoterapija bieži ir neefekīva, bet efektivitāte ir pierādīta, tos kombinējot ar lielajiem trankvilizatoriem (Young R.J. et al., 1984), kā arī konstatēts pārliecinošs efekts no kombinācijas ar transkutāno elektroterapiju (Kumar D. et al., 1998).
2005.gada februāra sākumā Eiropas Medicīnas aģentūra (EMEA) rekomendēja lietošanai duloksetīna hidrohlorīdu neiropātisko sāpju mazināšanai CD pacientiem ar DN. Duloksetīns pieder pie serotonīna un noradrenalīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem. Divos randomizētos 12 nedēļu pētījumos duloksetīns ievērojami samazināja neiropātiskās sāpes 24 stundu laikā gan dienā, gan arī naktī [12].

Serotonīna selektīvās atpakaļsaistīšanās inhibitori (SSAI)
SSAI presinaptiski inhibē serotonīna, nevis norepinefrīna atpakaļsaistīšanu. Piemēram, pierādīta nozīmīga neiropātisko sāpju samazināšana, lietojot paroksetīnu (Sindrup S.H. et al.,1990); apstiprināta labāka citaloprama 40 mg/dienā nekā imipramīna efektivitāte (Sindrup S.H. et al.,1992). Tomēr SSAI pielietojami uzmanīgi, ņemot vērā datus par to saistību ar augšējā gastrointestinālā trakta asiņošanas paaugstināto risku (Rodriguez L.A. et al., 1999).

Antikonvulsanti
Par fenitoīna un karbamazepīna pielietojumu DN gadījumā ir maz multicentrisku randomizētu kontrolētu pētījumu.
Neiropātisko simptomu gadījumos plaši lieto gabapentīnu, kas strukturāli ir līdzīgs neirotransmiteram – g aminosviestskābei (GASS). Liels pētījums, pielietojot gabapentīnu 900-3600 mg dienā simptomātiskās DN gadījumā, apstiprināja nozīmīgu sāpju un miega traucējumu mazināšanos (Backonja M. et al., 1998).
Lamotrigīns ir antiepileptisks preparāts ar nelielu antinociceptīvu iedarbību. Randomizētā placebo kontrolētā pētījuma rezultāti apstiprināja lamotrigīna efektivitāti pacientiem ar neiropātiskām sāpēm (Eisenberg E. et al., 2001).
Neiropātisko sāpju ārstēšanā nesen kļuva pieejams jauns preparāts – pregabalīns, kura efektivitāte un drošība ir pierādīta diabēta pacientiem vairākos dubultaklos, placebo kontrolētos pētījumos, piemēram, piecu nedēļu pētījumā (n=337) 46% diabēta pacienti ar neiropātiskām sāpēm saņēma 300 mg un 48% – 600 mg pregabalīna dienā; rezultātā 50% gadījumu ievērojami samazinājās neiropātiskās sāpēs [12]. Parasti sākumā pregabalīnu ordinē 75 mg divas reizes dienā, palielinot dienas devu līdz 600 mg dienā.

Citi medikamenti
Pierādīta antiaritmisko līdzekļu, piemēram, perorālā meksilitēna un vēnā ievadāmā lidokaīna, efektivitāte neiropātisko sāpju gadījumā, taēu nepieciešama regulāra EKG monitorēšana un ilgstošu terapiju ar to nerekomendē (Dejgard A. et al., 1988; Jarvis B. et al., 1998).
CD pacientiem ar neiropātiskām sāpēm apstiprināta arī vājas darbības opiāta – tramadola (Harati Y. et al., 1998) un oksikodona – devas efektivitāte (Gimbel J.S. et al., 2003; Watson C.P.N. et al., 2003), tomēr to pielietošana pamatota tikai tad, ja neopioīda terapija nav devusi efektu.
Kaut gan daži autori atbalsta nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu pielietošanu simptomātiskajā terapijā, tomēr ir maz zinātnisko pierādījumu. Šie līdzekļi ar piesardzību lietojami CD pacientiem sakarā ar to nelabvēlīgām blaknēm un it īpaši nefrotoksicitāti.

Lokāli lietojamie līdzekļi
Izosorbīda dinitrāta aerosola lokāla pielietošana efektīvi samazināja sāpes un dedzinošas sajūtas pacientiem ar DN (Yuen K.C. et al., 2002). Rekomendējama arī kapsacīna pielietošana astoņu nedēļu kursa veidā (Zhang W.Y. et al, 1994).

Fizikālā terapija
DN simptomu mazināšanai veiksmīgi pielietojama akupunktūra. Publicēti dati par sešu mēnešu laikā veiktu akupunktūru, kas samazināja citu analgētisko līdzekļu devas un lietošanas nepieciešamību DN gadījumā (Abusaisha B.B. et al., 1998). DN simptomu mazināšanai izmanto arī perkutāno elektrisko nervu stimulāciju (PENS), magnētiska lauka terapiju un citas fizikālās terapijas metodes.

Elektriskā muguras smadzeņu stimulācija
Pret terapiju rezistentas DN gadījumā iespējams lietot muguras smadzeņu stimulatora implantāciju pacientiem ar smagi izteiktu dolorozo DN (Tesfaye S. et al., 1996), bet šī metode nav rekomendējama plašai lietošanai, jo tā ir invazīva, dārga un nav pierādīta plašos randomizētos kontrolētos pētījumos.
Kardiovaskulārās diabētiskās autonomās neiropātijas (KDAN) ārstēšana
CD strikta kompensācija (HbA1c <6,5%), dislipidēmijas un hipertensijas korekcija un kompensācijas mērķa lielumu sasniegšana – DN agrīnā stadijā KDAN simptomi var būt atgriezeniski. Ortostātiskās hipotensijas gadījumā pozitīvu rezultātu var dot kompresijas zeķu pielietošana, vārāmās sāls un šķidruma daudzuma palielināšana uzturā. Taēu šīs divas rekomendācijas citu CD komplikāciju gadījumos bieži nevar realizēt. Rekomendē fludrokortizonu (0,05-0,2 mg dienā), bet tā lietošanu ierobežo sirds mazspējas, arteriālas hipertensijas un tūsku attīstības risks. KDAN ārstēšanā reti varētu izmantot dihidroergotamīnu (0,3 mg dienā) un kardioselektīvos beta blokatorus.

Gastrointestinālās diabētiskās autonomās neiropātijas ārstēšana
Ārstēšanu sāk ar diētas plāna korekciju. Iesaka ēst ar mazām porcijām un pietiekami bieži; uzturā jāpalielina šķiedrvielu un šķidruma daudzums un jāsamazina tauku daudzums. Pirmās izvēles preparāts gastroparēzes gadījumā ir metoklopramīds (5-20 mg dienā). H2 antagonisti, protonu sūkņu inhibitori pielietojami, lai mazinātu gastroezofageāla atviļņa simptomus. Enteropātijas gadījumā iesaka pielietot holesteramīnu, klonidīnu, somatostatīna analogus, aizkuņģa dziedzera enzīmu aizvietotājus, metronidazolu.

Uroģenitālās diabētiskās
autonomās neiropātijas ārstēšana
Urīna aiztures gadījumā rekomendē urīna nolaišanu ik pēc divām trim stundām. Ja tas spontāni nav iespējams, tad nepieciešama uzspiešana virs simfīzes (Kredē paņēmiens) vai kateterizēšana. Efektīva ir terapija ar a1 blokatoriem, piemēram, doksazosīnu.

Secinājumi
• Diabētiskā neiropātija ir viena no biežākām CD komplikācijām.
• Diabētiskās neiropātijas izsaukto bojājumu dēļ palielinās CD pacientu saslimstība un mirstība.
• Daudzi pētījumi apstiprina ilgstošas hiperglikēmijas galveno lomu DN patoģenēzē.
• Diabētiskās neiropātijas klīniskās izpausmēs ir ļoti variablas, un pacienti ar DN nonāk dažādu specialitāšu ārstu redzeslokā.
• Diabētiskās neiropātijas diagnostika balstās uz CD pacienta subjektīvo simptomu, neiroloģiskā stāvokļa izvērtējumu un neiroelektrofizioloģisko izmeklēšanu.
• 10% diabēta pacientu neiroloģiskie simptomi nav saistīti ar diabētisko neiropātiju.
• Kontrolējot DN riska faktorus, pirmkārt, hiperglikēmiju, kā arī hipertrigliceridēmiju, palielinātu ķermeņa masas indeksu, arteriālo hipertensiju, smēķēšanu, var samazināt diabētiskās neiropātijas attīstības risku un izteiktību.
• Diabētiskā neiropātija ir grūti ārstējama, un ir nepieciešama neirologu un endokrinologu sadarbība.
• Iespējama DN patoģenētiskā ārstēšana, piemēram, ar a liponskābi, ARI, PKC inhibitoriem.
• Neiropātisko sāpju un diabētiskās autonomās nervu sistēmas disfunkcijas simptomātiskai ārstēšanai ir liela nozīme diabēta pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanā.

Intensīvai cukura diabēta ārstēšanai ar mērķi sasniegt normoglikēmiju jābūt pirmajam solim diabētiskās neiropātijas ārstēšanā

Literatūra
1. American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Diabetes Care 1988
2. Duby J.J. et al. Am J Health-Syst Pharm, 2004, 61,160-176.
3. Manes Ch. et al. Wounds, 2002, 14;11-15.
4. Boulton A.J.M. et al. Diabetes Care 2004, 27; 1458-1486; 2005, 28; 956-962.
5. Harris M.I.et al. Diabetes Care, 1993, 16; 1446-1452.
6. Richards B.J. et al. Am J Ophthalmol, 1992, 113, 489-496.
7. Aminoff M.J. et al. Acta Neurol Scand, 1972, 48; 381-384.
8. Abraham-Inpijn L. et al. Clin Otolaryngol, 1987, 12; 349-355.
9. Wilbourn A.J. Diabetic Neuropathy, 1999; 481-508.
10. Vinik A.I. et al. Diabetic Autonomic Neuropathies, Semin Neurol, 2003, 23; 365-372.
11. Tesfaye S. Epidemiology and Etiology of Diabetic Peripheral Neuropathies, 2004
12. Goldfarb B. DOC News, 2005, vol. 2, nr. 3.
13. Vinik A.I. et al. Diabetologia, 2000, 43; 957-973.
14. Dyck P.J. et al. Neurology, 1993, 43; 817-824.
15. Barclay L. et al. N Engl J Med 2005, 352, 341-350; 408-409.
16. Gorland H. et al. Br Med J, 1952, 21; 1373-1378.
17. Ziemelis M. Cukura diabēta polineiropātija// Jums, Kolēģi, 1994, 8, 18-20.
18. Pīrāgs V. Diabētiskā autonomā jeb veģetatīvā neiropātija//Jums, Kolēģi, 1996, 1, 10.
© Larisa Svirska, Ingvars Rasa
Atpakaļ pie 2005. gada jūnija numura
 
Doctus – uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem, kas sniedz bagātīgu praktisku, analītisku un izklaidējošu informāciju par nozares aktualitātēm.
Jūnijs, 2005
Arhīvs
Decembris, 2005
Novembris, 2005
Oktobris, 2005
Septembris, 2005
Augusts, 2005
Maijs, 2005
Aprīlis, 2005
Marts, 2005
Februāris, 2005
Janvāris, 2005
Pārējie

© iAptieka, 2014. Lapas lietošanas noteikumi. Reklāmas iespējas. Kontakti.
RSS ziņas: Raksti. Īsās ziņas. Wap: iAptieka.
Izstrādātājs: