Veselīgs dzīvesveids
Profilakse
Uzturs
Pašsajūta
Ķermeņa kopšana
Seksuālā veselība
Fiziskā aktivitāte
Kaitīgie ieradumi
Vide un ekoloģija
Jaunumi medicīnā
Tehnoloģijas
Medikamenti
Aktualitātes
Dzīvesstāsti
Aptiekas
Iestādes
Personības
Apdrošināšana
Lasīt rakstus
Pirmā palīdzība
Lasīt rakstus
Pacientu tiesības
Lasīt rakstus
Pasākumi
Lasīt rakstus
Slimības un stāvokļi
Mutes dobums
Āda
Kauli un locītavas
Muskuļi
Nervu sistēma (un smadzenes)
Maņu orgāni
Endokrīnā sistēma
Sirds-asinsvadu sistēma
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas sistēma
Urīnorgānu sistēma
Dzimumorgānu sistēma
Infekcijas slimības
Iedzimtība
Imunitāte
Dzīves gājums
Diabēta pacienta rokasgrāmata
Kas ir cukura diabēts?
Cukura diabēta ārstēšana
Hipoglikēmija. Smaga cukura diabēta dekompensācija
Cukura diabēta vēlīnās komplikācijas
Akūtas infekciju slimības un citas slimības diabēta pacientiem
Psiholoģiskās problēmas diabēta pacientiem
Diabēta pacients ģimenē un sabiedrībā
Vitamīnu dārzs
Multivitamīni un minerālvielas
Acīm
Cilvēkiem ar diabētu
Matiem, nagiem, ādai
Imunitātei
Sirds un asinsvadu sistēmai
Locītavām un kauliem
Kauliem un zobiem
Nervu sistēmai
Antioksidanti
Grūtniecēm
Bērniem
Doctus diskusijas
   
Ieiet sistēmā
         
Sākums Raksti Medicīnas speciālistiem Kalendāri Medicīnas katalogi Jautājums aptiekāram Doctus Forums Kontakti
 
Doctus
Februāris, 2006
Paciente ar novēlotu vairogdziedzera vēža diagnozi
Vai katrs ārsts ikvienam savam pacientam izmeklē vairogdziedzeri? Ja ar aci redz, ka dziedzeris nav palielināts, vai arī tad viņš to palpē? Ja palpē, vai pēc tam lūdz pacientu norīt malku siekalu un pārbauda, vai vairogdziedzeris nav retrosternāli? Aprakstītajā gadījumā palielinātu vairogdziedzeri pa gabalu novērot nevarēja, jo daļa no vairogdziedzera lokalizējās retrosternāli un tikai, kad pacientei parādījās sūdzības par elpas trūkumu, tika veikti vairogdziedzera izmeklējumi. Būtiski, ka, savlaicīgi nediagnosticējot retrostenālu strumu, ir iespējama tālāka mutācija, kas noved pie augstākas ļaundabības pakāpes vēža izveidošanās.
Klīniskā gadījuma demonstrācija
(Dr. K.Ducena)

81 gadu veca sieviete stacionēta akūti P.Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Endokrinoloģijas nodaļā 2005.gada 23.septembrī. Iestāšanās diagnoze: nodoza struma; bronhiālās astmas paasinājums (?).

Slimības anamnēze

Paciente jūtas slikti kopš 2005.gada jūnija, kad parādījies elpas trūkums. Pēdējo divu nedēļu laikā pirms iestāšanās stacionārā elpas trūkums kļuvis izteiktāks, bijušas grūtības norīt cietu barību, sauss klepus un smeldzoša sajūta kaklā. Līdz šim laikam paciente ar nopietnām slimībām nav slimojusi, traumas, operācijas noliedz. Arī ģimenes anamnēzē nopietnas slimības, t.sk. vairogdziedzera patoloģiju, noliedz.

Paciente līdz šim pastāvīgi medikamentus nav lietojusi. Pirms divām nedēļām viegli paaugstinātā arteriālā asinsspiediena dēļ ģimenes ārste nozīmējusi AKE inhibitorus nelielā devā. Paciente nesmēķē.

Objektīvais stāvoklis

Iestājoties nodaļā, vispārējais stāvoklis smags, ir piespiedus pussēdus stāvoklis, viegla lūpu cianoze, dzirdama skaļa, stridoroza elpa. Miesas būve normostēniska. Āda, redzamās gļotādas siltas, sārtas, miklas. Mēle valga. Vairogdziedzera abās daivās palpē cietas konsistences mezglus. Abu daivu apakšpoli lokalizējas retrosternāli.

Plaušās vezikulāra elpa, atsevišķi sausi trokšņi plaušu lejaslaukos. Sirdsdarbība ritmiska, 84 reizes minūtē, arteriālais asinsspiediens 160/90 mmHg. Aknas palpatori līdz ar ribu loku. Perifēru tūsku nav.

Pagaidu klīniskā diagnoze

Polinodoza retrosternāla struma. Primāra arteriāla hipertensija, I pakāpe. Aizdomas par vairogdziedzera vēzi.

Izmeklējumu rezultāti

Asins aina: leikocīti 5,5x109/L (leikocitārā formula normas robežās), eritrocīti 4,32x1012/L, eritrocītu grimšanas ātrums pēc Vestergrēna – 64 mm/h (!), hemoglobīns, 123g/L, hematokrīts 36,6%, trombocīti 308x109/L.

Asins bioķīmija: bez novirzes no normas.

Urīna analīze: bez novirzes no normas.

Vairogdziedzera hormoni: TSH 0,011 µIU/ml (norma 0,4-4,0), fT4 1,90 mg/dl (norma 0,8-1,9).

Onkomarķieris CEA – 1,9 ng/ml (norma <3,4).

Tireoglobulīns – 209 mgr/L (norma 0-50).

Elektrokardiogramma: sinusa tahikardija, kreisā kambara hipertrofija.

Otorinolaringologa konsultācija: balsenes ieeja brīva, kreisās balss saites kustīgums ierobežots, labā balss saite kustas pilnā apjomā. Balss sprauga ~3-4 mm. Slēdziens: kreisās balss saites daļēja parēze.

Ultrasonoskopija vairogdziedzerim: vairogdziedzera labā daiva 3,1 x 3,3 cm, isthmus 5 mm biezs. Struktūra difūzi nehomogēna, abas vairogdziedzera daivas (kreisā vairāk) iesniedzas retrosternāli. Kreisā daivā vizualizē ~7 x 4 x 6,3 cm nehomogēnu, hipoehogēnu mezglu. Isthmus daļā hipoehogēns mezgls 0,9 x 1,0 x 1,2 cm. Līdzīgi mezgli arī kreisās daivas augšpolā (0,6-0,8 cm diametrā). Labās daivas vidusdaļā hipoehogēns mezgls 2,2 x 2,1 x 2,3 cm, apakšdaivā kalcinēts mezgls ap 1,5 cm diametrā. Palielinātus limfmezglus neredz. Slēdziens: polinodoza retrosternāla struma.

Rentgenogramma barības vadam ar bārija kontrastvielu: kontrastvielas pasāžas traucējumus nevēro. Virs a. sternoclavicularis barības vads nobīdīts pa labi, tā sieniņas elastīgas.

Datortomogrāfija plaušām un videnei (attēls): abās plaušās, pārsvarā vidus un lejas laukos diferencējami patoloģiski gludi konturēti perēkļi ap 2 cm diametrā, kas pārsvarā lokalizējas asinsvadu galos. Plaušu saknēs un videnē palielinātus limfmezglus neredz. Videnes augšējā trešdaļā līdz aortas loka līmenim diferencējama no vairogdziedzera abu daivu un isthmus lejasdaļas izejoša patoloģiska masa, kas pārsvarā novietojas paratraheāli kreisajā pusē un retrotraheāli, dislocējot traheju un barības vadu. Ir norādījumi par patoloģiskās masas ieaugšanu trahejas mugurējā un kreisajā sānu sienā ~4 cm garā zonā, tāpēc trahejas lūmens spraugveidīgi sašaurināts līdz 1 cm diametrā. Pēc intravenozas kontrastvielas ievades labi kontrastējušies brahiocefālie asinsvadi un vairogdziedzera audi, bet patoloģiskā masa pārliecinoši nekontrastējas (aukstais mezgls). Norādījumu par masas ieaugšanu brahiocefālos asinsvados nav. Slēdziens: retrosternāli novietots vairogdziedzera jaunveidojums, kas ar lielāko varbūtību ir vairogdziedzera vēzis ar intrapulmonālām metastāzēm abās plaušās.

Vairogdziedzera scintigrāfija ar Tehnēciju99: vairogdziedzeris izteikti palielināts. Preparāta krāšanās vāja, metastāzes preparātu neuzkrāj. Slēdziens: polinodoza struma ar multipliem aukstajiem mezgliem.

Vairogdziedzera punkcijas biopsija ar citoloģisko izmeklēšanu: eritrocīti, polimorfas epitēlija šūnu grupas ar proliferāciju, atsevišķas malignas šūnas un to sakopojumi. Slēdziens: adenokarcinoma.

Patohistoloģiskā izmeklēšana: audzējs bez vairogdziedzera audu jebkādas struktūras, sastāv pārsvarā no polimorfām, kroplīgām gigantiskām šūnām, starp kurām atrod apaļu un ovālu kodolu atipisku šūnu struktūras. Slēdziens. Vairogdziedzera medullāra karcinoma, gigantisko šūnu variants.

Galīgā klīniskā diagnoze

Vairogdziedzera medullāra karcinoma, gigantisko šūnu variants.

Terapija

Ķirurģiska terapija nav iespējama, ņemot vērā lokālā procesa plašo izplatību un metastāzes plaušās. Vairogdziedzera medullārais vēzis ir mazjutīgs pret radioaktīvā joda terapiju. Ņemot vērā plašās metastāzes, pacientei tika uzsākta paliatīva staru terapija un solumedrola lietošana lielās devās.

Diskusija

Doc. Agnis Štifts: Vai pacientei kalcitonīna līmenis tika noteikts?

Dr. K.Ducena: Analīze ir paņemta un paraugs nosūtīts uz Beļģiju, jo Latvijā šo hormonu nenosaka. Atbilde jāgaida vienu mēnesi.

Prof. Nikolajs Skuja: Kā paciente varēja nonākt pie mums tik ārkārtīgi ielaistā stāvoklī? Kur viņa agrāk tika izmeklēta? Jūs minējāt, ka vairogdziedzera slimības anamnēzē nebija. Vai pacientei ģimenes anamnēzē nav vēža gadījumu?

Dr. K.Ducena: Paciente dzīves laikā jutusies vesela un pie ārstiem pēc palīdzības nav griezusies. Palielinātu vairogdziedzeri ar nespeciālista aci pa gabalu nevarēja novērot, jo daļa no vairogdziedzera lokalizējās retrosternāli. Nepieredzējis ārsts pat neiedomātos palpēt vairogdziedzeri, kā tas bija šajā gadījumā, līdz brīdim, kad pacientei parādījās sūdzības par elpas trūkumu – tikai tad pirmo reizi tika veikti vairogdziedzera izmeklējumi. No pacientes ģimenes anamnēzes datu par vairogdziedzera patoloģiju radiniekiem nav.

Prof. V.Pīrāgs: Ja ir aizdomas par medullāru vairogdziedzera karcinomu, tad, domājot par MEN-2 sindromu, ir jānosaka kalcija līmenis asinīs, jāskatās, vai uz mēles nav neirinomu.

Dr. K.Ducena: Objektīvi pārējās MEN-2 sindroma biežākas komponentes neapstiprinājās.

Prof. N.Skuja: Retrospektīvi – kādas bija lielākās kļūdas?

Dr. K.Ducena: Ņemot vērā straujo slimības gaitu un anamnēzes datus, pacientei jau jūnija sākumā vajadzēja izmeklēt vairogdziedzeri. Lai gan – paciente pati atzīst, ka pie ārstiem nav gājusi.

Prof. V.Pīrāgs: Retrosternālā struma droši vien bija ilgstoši. Savlaicīgi nediagnosticējot retrostenālu strumu, ir iespējama tālāka mutācija, kas noved pie augstākas ļaundabības pakāpes vēža izveidošanās. Tā ir viena lieta, ko varēja savlaicīgi diagnosticēt. Otrs – paciente kopš jūnija cīnījās ar periodiskiem elpas trūkumiem, bet ģimenes ārsts sāka viņu ārstēt kā bronhiālās astmas pacienti. Tā bija jau nopietnāka kļūda diagnostikā.

Dr. P.Priedītis: Dr. Ducena demonstrēja šo gadījumu kā ļoti pārliecinošu un skaidru, bet, no radiologa viedokļa, diagnostiskais ceļš nemaz tik skaidrs nebija. Šis gadījums ir ārkārtīgi atipisks. Radioloģiskajā ainā struma ir novietota tā, kā retrosternālas strumas bieži vien nevar atrasties. Augšanas veids šim mezglam ir infiltratīvs, tas ietver sevī traheju, atbīda barības vadu, un sākotnēji diferenciāldiagnožu grupa bija samērā plaša. Pirmā doma bija par trahejas patoloģiju. Diagnostikā galējais etaps izrādījās biopsija, kāda parasti netiek izdarīta – vairogdziedzera vēžiem parasti tiek izdarīta aspirācijas biopsija; mēs veicām cor biopsiju.

Dr. Māra Marga: Pēc Eiropas un ASV vairogdziedzera asociācijas vadlīnijām visi šādu pacientu pirmās pakāpes radinieki jāizmeklē, lai izslēgtu gan medullāru tumoru, gan arī citu endokrīnu patoloģiju. Vai pacientes radinieki ir izmeklēti? Kā izskaidrosit ārkārtīgi lielo atšķirību starp citoloģisko un histoloģisko atradi? Tas nav gluži tipiski klīnikai, kurā ir morfoloģiskas izmeklēšanas iespējas.

Dr. K.Ducena: Kopā ar kolēģiem no Patoloģijas institūta mēs pārskatījām paraugus atkārtoti un tomēr nācām pie secinājuma, ka medullāra vairogdziedzera vēža histoloģisko diagnozi var izvirzīt, tikai veicot imūnhistoķīmisko izmeklējumu un konstatējot kalcitonīna ekspresiju, jo šādas osteoklastveidīgas gigantiskās šūnas var būt jebkura cita vairogdziedzera audzēja tipa gadījumā. Ņemot vērā arī anamnēzi, histologu gala slēdziens bija anaplastiska vairogdziedzera karcinoma. Pacientes ģimenes locekļi līdz šim nav izmeklēti.

Doc. A.Štifts: Domāju, šaubu nav – gadījums ir novēlots. Jautājums ir – kāpēc? Ir viegli pārmest, ka slimnieks nav vērsies pie ārsta. Bet, vai katrs ārsts katram savam pacientam tiešām izmeklē vairogdziedzeri, kaut klīniski? Ja ar acīm redz, ka dziedzeris nav palielināts, vai arī tad viņš to palpē? Ja palpē, tad pēc tam jālūdz pacientam norīt malku siekalu un jāpārbauda, vai vairogdziedzeris nav lokalizēts retrosternāli. Retrosternālā struma visos gadījumos būtu jāoperē, jo retrosternālā daļa nav kontrolējama ar palpāciju vai ultrsonoskopiju.

Prof. V.Pīrāgs: Daudzi ģimenes ārsti un speciālisti nepieliek roku pie kakla, ja neredz izteiktu strumu, un ignorē šo orgānu, kas ir izmeklējams patiesi viegli. Pat ja izrādās, ka pacientam ir vairogdziedzera vēzis, terapija un prognoze var būt atšķirīga. 95% gadījumu pēc adekvātas terapijas prognoze ir ļoti laba un dzīvildze pārsniedz pat desmit gadus. Ja metastāzes uzkrāj radioaktīvo jodu, tās var pilnībā ablēt un iznīcināt visas malignās šūnas. Tikko aplūkotajā gadījumā klīniskā aina un pacientes vecums liek domāt par agresīvāko vairogdziedzera vēža formu, kas gan ir reti sastopama, mazāk kā 10% gadījumu. Kopsavilkumā šoreiz var spriest fatāli – 81 gadu vecs cilvēks, diemžēl ar visnelabvēlīgāko vairogdziedzera vēža formu; palīdzība labākā gadījumā ir paliatīva. Secinājums, no kura mēs varam mācīties, ir tas, ka nepietiekama vērība tiek pievērsta vairogdziedzera vēža savlaicīgai atklāšanai.

Īss pārskats par vairogdziedzera ļaundabīgiem audzējiem
(Dr. K.Ducena)

Histoloģiskās formas, bioķīmiskie marķieri un terapijas iespējas

Vairogdziedzera vēžu klasifikācija: papillāra karcinoma, folikulāra karcinoma, anaplastiska karcinoma, medullāra karcinoma, retas neoplazmas (mukoepidermoīda, mucinoza, papillāra + folikulāra), sekundāri vai metastātiski audzēji un malignas neepiteliālas neoplazmas (limfomas un sarkomas).

• Papillāra karcinoma (PK) ir visbiežāk sastopamais vairogdziedzera audzējs. 80% gadījumu aug invazīvi, izplatās caur limfvadiem un reģionālās metastāzes atrod kakla limfmezglos. Taču tas reti aug strauji un agresīvi. Bieži vien manifestējas kā asimptomātisks vairogdziedzera mezgls. Terapija – parasti totāla tireoīdektomija, reģionālo limfmezglu ekstirpācija. Hemitireoīdektomija iespējama, ja tumors pēc T1 stadijas ir mazāks par 1 cm un pacients ir gados jauns cilvēks; tad seko terapija ar L-tiroksīnu, un tālāk šie audzēji labi padodas radioaktīvā joda terapijai. Pat distālu metastāžu gadījumos tiek izmantota šī terapijas metode. Staru terapija ir indicēta, ja operācija nav iespējama, vai audzējs neuzkrāj radioaktīvo jodu.

• Folikulāras vairogdziedzera karcinomas (FVK) ir agresīvākās nekā PK, tās izplatās gan limfogēni, gan hematogēni. Svarīgi ir atšķirt folikulāras karcinomas onkocitāro formu, kam raksturīga augsta malignitātes pakāpe; šis tumors arī neuzkrāj radioaktīvo jodu. Pārējām vairogdziedzera karcinomām terapijas taktika ir kā PK gadījumos.

• Medullāra vairogdziedzera karcinoma (MVK) ir samērā rets kalcitonīnu sekretējošs audzējs, kas veidojas no vairogdziedzera parafolikulāriem jeb C šūnām. Svarīgi ir atcerēties, ka šīs C šūnas embrionālajā periodā veidojas no nervu caurulītes, tāpēc MVK var būt raksturīgas klīniskas un histoloģiskas neiroendokrīna tumora pazīmes. Sastāda vidēji 10% no visiem vairogdziedzera vēžiem. MVK ir viena no multiplas endokrīnas neoplāzijas (MEN) sindromu komponentēm. MVK var manifestēties gan sporādiski (75%), gan pārmantoti (25%). Sporādiskā forma var manifestēties kā solitārs vairogdziedzera mezgls ultrasonoskopiskā izmeklēšanā, bet specifisku kritēriju nav – līdzīgi kā citi audzēji tas var izskatīties hipoehogēns, neregulāras formas ar kalcinētiem ieslēgumiem. Svarīgi atcerēties, ka scintigrāfiski MVK neuzkrāj ne radioaktīvo jodu, ne radioaktīvo tehnēciju. Diagnozes apstiprināšanas zelta standarts ir paaugstināts plazmas kalcitonīna līmenis. Bazālā kalcitonīna koncentrācija korelē ar tumora masu. Lielu palpējumu tumoru gadījumos šie skaitļi ir ļoti augsti. Metastāzes kakla un reģionālajos limfmezglos atrod līdz pat 50% diagnosticēšanas brīdī.

Histoloģiskā aina var būt variabla (šai pacientei konstatēja osteoklastiem līdzīgas gigantiskās šūnas, taču šādas šūnas var atrast jebkuras vairogdziedzera vēža histoloģiskās formas gadījumos). Mikroskopiski diezgan raksturīga pazīme ir stromas amiloīds, C šūnu hiperplāzija un imūnhistoķīmiski pārliecinoša kalcitonīna ekspresija. Terapija – radikāla operācija (totāla tireoīdektomija, reģionālo limfmezglu evakuācija). Arī pēcoperācijas periodā stingri kontrolē kalcija līmeni – ja tas saglabājas paaugstināts, iespējamas lokālas un/vai distālas metastāzes. Radioaktīvā joda terapija, ķīmijterapija nav efektīva. Prognoze atkarīga no slimības izplatības. Desmit gadu dzīvildze, ja nav distālo metastāžu, ir 61-76%. Faktori, kas ietekmē dzīvildzi: stadija diagnozes noteikšanas brīdī, tumora lielums, reģionālo limfmezglu iesaistīšanās, tumora ģenēze (sporādisks vai pārmantots – labāka prognoze).

• Anaplastisks vairogdziedzera vēzis (AVV). Ļoti agresīva augšana, neuzkrāj radioaktīvo jodu, manifestācija parasti ~70 gadi. Vienai trešdaļai pacientu anamnēzē ir polinodoza struma, līdz 50% pacientu diagnosticēšanas brīdī ir distālās metastāzes, biežāk plaušās, kaulos, aknās. Arī mikroskopiski var atrast vārpstveida gigantiskās šūnas, konstatē keratīna ekspresiju līdz pat 100%. Vidējā dzīvildze – divi līdz seši mēneši, reti līdz 12 mēnešiem.
© Kristīne Ducena, Sandra Šteina, Pēteris Priedītis, Aiga Stāka
Atpakaļ pie 2006. gada februāra numura
 
Doctus – uzticams informācijas līderis ārstiem un farmaceitiem, kas sniedz bagātīgu praktisku, analītisku un izklaidējošu informāciju par nozares aktualitātēm.
Februāris, 2006
Arhīvs
Decembris, 2006
Novembris, 2006
Oktobris, 2006
Septembris, 2006
Augusts, 2006
Jūnijs, 2006
Maijs, 2006
Aprīlis, 2006
Marts, 2006
Janvāris, 2006
Pārējie

© iAptieka, 2014. Lapas lietošanas noteikumi. Reklāmas iespējas. Kontakti.
RSS ziņas: Raksti. Īsās ziņas. Wap: iAptieka.
Izstrādātājs: